Żadna proteza, nawet ta najlepsza, nie dorówna przeszczepionej ręce
Jak wygląda życie bez ręki? A bez dwóch?! Katorga! Znasz kogoś takiego? Niech dzwoni do Wrocławia - zespół doktora Adama Domanasiewicza z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego czeka, by mu pomóc.
Otwiera Pan nowy rozdział, jeśli chodzi o polskie transplantacje ręki. Minęło 10 lat od pierwszego takiego zabiegu, Pan pracuje w nowym miejscu - w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu, z nowym zespołem. Macie wszystko, by pomóc ludziom, którzy stracili rękę lub ręce.
Uniwersytecki Szpital Kliniczny przy ulicy Borowskiej we Wrocławiu dostał zgodę na rozpoczęcie programu przeszczepu kończyn w 2015 roku. Na początku 2016 roku dołączyłem do zespołu i zaczęliśmy się poważnie przygotowywać do przeszczepu. Ale mimo formalnej zgody nie było zapewnione finansowanie takich zabiegów. Ono spłynęło do nas dopiero kilka dni temu i dotyczy tylko transplantacji, które wykonamy do końca roku. Musimy te środki wykorzystać, bo inaczej przepadną: ktoś straci szansę na przeszczep ręki - tak na to patrzymy. Zupełnie nie rozumujemy w kategoriach zarobku dla szpitala. Chodzi o to, że przeszczep możemy wykonać tylko wtedy, gdy mamy zapewnione finansowanie, bo to bardzo kosztowna procedura.
Kosztowna, czyli…?
Dość powiedzieć, że samo wstępne leczenie immunosupresyjne, a więc zapobiegające odrzuceniu przeszczepu przez organizm biorcy, kosztuje około 20 tysięcy złotych. Do tego dochodzi drugie tyle na inne leki związane z zabiegiem, jest jeszcze praca zespołu, transport (trzeba się liczyć z tym, że czasem trzeba będzie pojechać po tę rękę gdzieś daleko, a nawet polecieć śmigłowcem). Pobyt pacjenta w szpitalu po operacji trwa do dwóch miesięcy, jest w to zaangażowana olbrzymia liczba osób. Np. taka osoba ma dedykowaną sobie pielęgniarkę, która tylko nim się zajmuje i trzeba ją specjalnie zatrudnić.
Oczywiście to nie jest tak, że od chwili, gdy znalazłem się w tym zespole (czyli w styczniu), zasypiałem gruszki w popiele. Trafiłem do nowego zespołu, który formalnie miał zgodę, ale nie wiedziałem, jaki jest rzeczywisty stan przygotowań. Nie chodzi tylko o to, co potrafi cały zespół. Chodzi też o bardzo skomplikowaną logistykę, a więc wszystko musi grać na każdym etapie - od pani salowej, która ma w odpowiednim standardzie dbać o pomieszczenie pacjenta, przez stworzenie osobnego zespołu, który pobierze narząd, zespół pielęgniarek, całe laboratorium - trzeba dokonać typowania, zarówno w zakresie zgodności surowicy pacjenta, jak i reakcji crossmeczu z węzłami dawcy.
Co to znaczy - wyjaśni Pan?
Bierze się węzły chłonne dawcy i surowicę biorcy, potem się sprawdza, czy nie będzie reakcji „przeszczep przeciw gospodarzowi” albo „gospodarz przeciw przeszczepowi” - tak to z grubsza wygląda. Jest jeszcze typowanie genów HLA, a więc zgodności tkankowej. To, jak widać, olbrzymie przedsięwzięcie, które musi się odbyć w maksymalnie krótkim czasie. Tu nie ma miejsca na opóźnienie czy choćby minimalny błąd. Dlatego pierwszą rzeczą, jaką zrobiłem za zgodą dyrekcji szpitala i kierownika kliniki, było powołanie do życia dyżuru replantacyjnego, by zobaczyć, czy w ogóle będziemy mogli nagle w środku nocy wykonywać mikrochirurgiczne zabiegi. No i czy jesteśmy w stanie odpowiednio zaopiekować się chorym po replantacji, a więc po przyszyciu jego własnej kończyny, który jest modelem pacjenta po transplantacji. Kiedy powołaliśmy dyżur, dokonaliśmy 10 replantacji w ramach USK i znajdującej się tam Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, miałem już wiedzę, jakie są mocne i słabe strony zespołu. Kolejnym progiem były planowe, wielogodzinne operacje mikrochirurgiczne. Następnym - operacje związane z rekonstrukcjami rozległych ubytków przy pomocy technik mikrochirurgicznych, a więc pobieraliśmy fragment ciała tego samego człowieka i przenosiliśmy w inne miejsce zespoleniami mikrochirurgicznymi. Ukoronowaniem, niejako ostatecznym testem dojrzałości ekipy do zrobienia przeszczepu, był niedawny transfer palca z nogi do ręki pacjenta, przyszycie w miejsce kciuka.
To rodzaj egzaminu dla całego zespołu?
Dla pacjenta było to jedyne rozwiązanie, a ja potraktowałem to jako sprawdzenie, czy jesteśmy jako zespół gotowi do dużego przedsięwzięcia, jakim jest transplantacja ręki. Teraz mamy wszystko tak dograne, że przy moim doświadczeniu, umiejętnościach i organizacji kliniki możemy spokojnie przystąpić do przeszczepu, który dla mnie będzie kontynuacją pewnej drogi, a dla reszty zespołu #- początkiem.
Pora więc stanąć przed poważniejszymi wyzwaniami i pomagać ludziom odzyskiwać sprawność, przeszczepiając im ręce. Brakuje Wam jedynie grona biorców - ludzi, którym możecie pomóc.
To wygląda nieco inaczej: biorców mamy, ale jak się ma ich dwóch czy trzech, to może się okazać za mało. To wynika z prostego wyliczenia, że mamy cztery podstawowe grupy krwi: A, B, AB i 0. Musimy więc mieć co najmniej po jednym biorcy z każdej. A do tego jeszcze dochodzą wszystkie wariacje.
Zgodność tkankowa?
Nie, ona nie jest tak bardzo istotna - nigdy nie udało się nam uzyskać zgodności wyższej niż 2 allele (warianty genów - przyp. SAS) na 5, nie jest to więc przeszczep jak w przypadku bliźniąt jednojajowych, gdzie jest zgodność 5 na 5. Chodzi o coś innego: duży osobnik i mały osobnik…
...kobieta i mężczyzna?
To nie ma znaczenia - ważne, żeby tylko byli podobnych rozmiarów. Tak samo jak nie ma znaczenia, czy np. mężczyźnie przeszczepi się kobiecą nerkę, wątrobę czy serce.
Pytam bardziej o estetykę, a więc wygląd takiej ręki: kobieca nie będzie zwykle owłosiona.
Na to odpowiedź daje sama biologia - jeżeli przypomnimy sobie enerdowskie lekkoatletki, które były stymulowane sterydami z grupy testosteronu, to widzimy, że one były bardzo męskie. Tutaj jest odpowiedź: kończyna kobieca przeszczepiona mężczyźnie będzie poddawana wpływowi męskich hormonów, a męska przeszczepiona kobiecie - żeńskich. Dochodzi więc do pojawiania się trzecio- i czwartorzędnych cech płciowych typowych dla działania tych hormonów.
Ręka upodobni się do organizmu biorcy?
Jak najbardziej - zmieni się struktura skóry, jej gładkość, tam, gdzie nie ma owłosienia, ono się może pojawiać, albo - w przypadku kobiety - zniknie. Hormony produkowane w organizmie biorcy zdecydują o wyglądzie przeszczepionej mu kończyny.
Różnica wieku dawcy i biorcy ma znaczenie?
Odgrywa pewną rolę, ale nie zasadniczą. Pamiętamy o tym, że jednak w pewnym sensie dochodzi tam do wymiany DNA, więc gdybyśmy komuś przeszczepili starszą rękę, to ona z czasem ulega procesom odmładzania. Jeżeli natomiast przeszczepimy młodszą rękę komuś starszemu, ona będzie się starzała razem z tym człowiekiem, ale zachowa wszystkie zalety młodej ręki.
W przypadku przeszczepu wątroby czy serca nie widzimy tych narządów. Przeszczepioną rękę biorca widzi. Nie ma oporów natury psychicznej?
To wątpliwość dotycząca jedynie ludzi, którzy mają wszystkie kończyny. Nie mają jej osoby żyjące bez ręki albo bez dwóch. Ich życie jest taką katorgą, że takich wątpliwości w ogóle nie mają! Wśród naszych pacjentów, którzy badaniom psychologicznym byli poddawani niejednokrotnie, nigdy nie ujawniły się takie wątpliwości, że ktoś nie identyfikuje się z nową ręką. Oni intuicyjnie od razu, gdy wybudzili się po zabiegu, mówili: „moja ręka”. Uznawali, że to integralna część ich ciała, bo tu o wszystkim decyduje mózg.
Komu najbardziej potrzebna jest Wasza pomoc, czyli przeszczep ręki - to rolnicy, ludzie zajmujący się urządzeniami mechanicznymi?
Ich zawód nie jest istotny. Ważne jest, czy człowiek daje sobie radę w życiu i czy jest zadowolony z życia z protezą, czy ona nie wywołuje w nim poczucia inwalidztwa. Znane są przypadki, gdy dostęp do najbardziej wyrafinowanych protez, najdroższych, z ceną sięgającą wartości luksusowego mercedesa, nie dawały ludziom poczucia integralności #- oni ciągle czuli się inwalidami.
Zestawia Pan protezę z ręką przeszczepioną. Ta druga zapewnia większy komfort psychiczny?
Przeszczepiona ręka usuwa to poczucie.
A jak skuteczna jest przeszczepiona ręka - czy można odzyskać sprawność w 100 procentach?
Tutaj porównujemy się z najbardziej wyrafinowanymi protezami - zadaniem chirurga transplantującego kończynę jest oszacowanie, czy uzyskany wynik będzie lepszy od wyniku protezy. Zwykle taki jest. Ale trzeba pamiętać, że gdy oglądamy w telewizji wyjątkowo sprawnie działające ręce mechaniczne - łącznie z tym, że grają na fortepianie - są to jedynie urządzenia mające jedną, zasadniczą wadę: psują się. Tymczasem organizm ludzki podlega ciągle procesom mikrouszko-dzeń i mikronapraw. Skoro więc został zaprojektowany na 100 lat życia, tyle będzie działał. Nie ma jednak maszyny, która będzie funkcjonowała przez 100 lat, bo w niej nie ma mechanizmów regeneracyjnych, tam jest tylko sumowanie się uszkodzeń - najpierw dochodzi do uszkodzeń struktury metalu czy włókna węglowego, a w efekcie w końcu to pęka. Poza tym obciążenia, jakim poddana jest ręka, są ogromne. Ludzie nie zdają sobie sprawy, że w niej działa mechanika maszyn prostych, jak dźwignia czy bloczek. Jeden kilogram przyłożony do czubka palca na środku ręki daje już 25 kilogramów obciążenia, a jeszcze dalej sięgają ponad 50 kilogramów! Bardzo trudno więc wyprodukować strukturę sztuczną, która by takie obciążenia wytrzymywała - szczególnie jeśli chodzi o stawy, czyli zawiasy. Dlatego najlepsze protezy są obliczone na trzy lata. Pomijamy przy tym inny aspekt - one nie zapewniają czucia, a to jest kolosalna zaleta, nawet gdy wynik możliwości ruchowych przeszczepionej ręki nie jest optymalny. Ale wszystkie te ręce zapewniają czucie, a więc ludzie, dotykając czegoś, czują to. Następny trudny problem to zasilanie - wszystkie nowoczesne, wyrafinowane protezy są zasilane z akumulatorów.
A jak działa przeszczepiona ręka - pytam o rzeczy trywialne, a więc np. o to, czy można podnieść kubek z kawą czy siatkę z zakupami?
Nasza najlepsza funkcjonalnie ręka (czyli przez nas przeszczepiona) należy do pana Damiana z Dolnego Śląska. On rok po zabiegu na tej ręce robił tak dużo pompek, że jego przeciętny rówieśnik nie byłby w stanie tyle zrobić. Z przerażeniem obserwowaliśmy też, gdy przyjeżdżał na kontrole i pytaliśmy go: „Co się stało w pana rękę?”. A on odpowiadał: „A nic - reperowałem silnik, musiałem wymienić rozrząd i się skaleczyłem przy tym...”. Jak skuteczny był to zabieg, pokazuje też fakt, że musieliśmy występować w procesie przeciwko ZUS-owi, który uznał pana Damiana za całkowicie zdrowego i zdolnego do pracy fizycznej. Ale, oczywiście, trzeba pamiętać, że tu nic nie jest za darmo?
Co Pan ma na myśli?
W przeszczepach jest dożywotnie przyjmowanie leków immunosupresyjnych, a więc zapobiegających odrzutowi.
To oznacza gorszą odporność.
Tak, ale to nie działa na zasadzie, że każda infekcja temu człowiekowi grozi śmiercią. Oni statystycznie chorują tylko nieznacznie częściej niż inne osoby. Natomiast są rzeczy, które autentycznie im zagrażają, dlatego do przeszczepu pacjent musi być zdrowy lub wyleczony z chorób przewlekłych, które pod wpływem leków immunosupresyjnych mogłyby się ujawnić. Ale tak naprawdę to jest swego rodzaju korzystny efekt uboczny.
??
Dziwi się pan, a chodzi o to, że ludzie mają motywacje do dbania o swoje zdrowie, a więc o to, by systematycznie chodzić do stomatologa, laryngologa, ginekologa, gastro-enterologa itd. To dla nich taka swoista lampka kontrolna. My w większości nie dbamy przecież o swój żołądek, serce, uzębienie, bo wydaje się nam, że jesteśmy zdrowi. Oni natomiast wiedzą, że muszą się kontrolować, bo jeśli nie będą dbali o zdrowie, mogą się pojawiać poważne powikłania.
Ilu osobom możecie podać pomocną dłoń (wiem, że to brzmi dwuznacznie)?
Myślę, że to jest grono kilkuset osób, może tysiąca. Pamiętajmy o tym, że to się rozciąga w latach - człowiek może być biorcą przeszczepu, mając 18 lat, ale też mając 50.
Może więc przejść skuteczny przeszczep ręki po wielu latach od wypadku?
Nasz pacjent, pan Mirek ze Śląska, odzyskał kończynę po 29 latach. Stracił ją, mając 1,5 roku. To jeden z ambasadorów sukcesu transplantologii.
Pański zespół działa we Wrocławiu. Czy więc potencjalni biorcy to tylko ludzie z Dolnego Śląska?
Absolutnie nie - to dotyczy wszystkich osób z całej Polski. Wystarczy zadzwonić na numer telefonu naszej kliniki. Tam zostanie umówione spotkanie kwalifikacyjne, w czasie którego będziemy mogli podjąć czynności prowadzące do tego, by ten poszkodowany w wypadku mógł zostać biorcą, a w przyszłości szczęśliwym posiadaczem jednej lub dwóch kończyn górnych. Bo dotyczy to także - a może nawet przede wszystkim - ludzi, którzy nie mają dwóch rąk, a to oni są bez wątpienia w najgorszej sytuacji.
Borykają się z kłopotami, z których istnienia większość z nas nie zdaje sobie sprawy...
Rzeczywiście, nie zdajemy sobie sprawy z tego, jak proste, wręcz prozaiczne czynności życiowe mogą być dla nich nieosiągalne. No bo jak ciężkie jest życie kobiety, która nie ma dwóch rąk? Proszę się zastanowić choćby nad czynnościami fizjologicznymi - do każdej z nich ta osoba potrzebuje pomocnika. I to wielokrotnie w ciągu dnia.
A jakie są ograniczenia, jeśli chodzi o potencjalnych biorców? Wspomniał Pan, że trzeba być zdrowym albo wyleczonym z przewlekłych chorób.
Wykluczają z przeszczepu ciężkie choroby ogólnoustrojowe.
Cukrzyca?
Nie każdy jej przypadek - wszystko zależy od zaawansowania, długości trwania, od stanu naczyń krwionośnych i dotychczasowego sposobu leczenia. Jednak na pewno wyklucza człowieka ciężka choroba serca, układu oddechowego, wątroby. Ale już jeśli np. ktoś wcześniej był biorcą przeszczepu nerki, to dla niego sytuacja, gdy byłby ofiarą wypadku, w którym stracił kończynę, jest niezwykle korzystna, bo już przyjmuje leki immunosupresyjne spowodowane przeszczepem nerki. Nie trzeba więc dodawać niczego innego - wystarczy już „tylko” przeszczepić kończynę...
Problematyczne są osoby, które utraciły kończynę z powodów onkologicznych, bo żeby komuś takiemu przeszczepić rękę i poddać go koniecznej immunosupresji, musi minąć czas, po którym jesteśmy pewni, że ten ktoś jest człowiekiem zdrowym. Musimy być pewni, że pod wpływem leków zapobiegających odrzutowi nie dojdzie do wznowy procesów nowotworowych. Przyjmuje się, że jeśli człowiek przeżył 10 lat bez objawów wznowy, można go uznać za zdrowego.
Rehabilitacja po transplantacji trwa zapewne długi czas?
Otóż nie - ubocznym efektem działania leków immunosupresyjnych jest szybsza reinerwacja, a więc „regeneracja nerwów”. W związku z tym można śmiało zaryzykować twierdzenie, że reinerwacja po transplantacjach następuje znakomicie szybciej niż po replantacjach. Jeśli więc wzięlibyśmy człowieka, który odzyskał własną kończynę, i innego, który miał przeszczepioną rękę na tej samej wysokości, to do sprawności szybciej wróci ten, który jest po transplantacji.
Logistycznie taki zabieg jest wielce skomplikowaną sprawą. Ważne są niuanse, które sprawią, że pacjent wróci do zdrowia: to zachowanie procedur higienicznych, odpowiednie otoczenie itd. Podobno tuż po zabiegu pacjent musi używać jednorazowych szczoteczek do zębów.
Tu uwaga, żeby w świat nie poszła fałszywa informacja: człowiek po przeszczepie nie musi używać jednorazowych szczoteczek do końca życia! To dotyczy tylko okresu tuż po operacji, gdy mamy do czynienia z indukcją immunosupresji, a więc układ odpornościowy pacjenta działa słabiej.
Olbrzymią rolę odgrywa też rehabilitacja - od początku musi być prowadzona fachowo i konsekwentnie - żeby utrzymać sprawność, elastyczność stawów, gładki poślizg ścięgien, prawidłowe ukrwienie (to nie tylko fizyczny przepływ krwi naczyniami, ale także praca pompy mięśniowej, a więc uruchamianie mięśni, które swymi skurczami uruchamiają naczynia). Potrzebna jest elektrostymulacja mięśni, żeby nie ulegały zanikowi, zanim powróci do nich własny dopływ mikroprądu nerwami. Pewnego rodzaju prorocza wypowiedź w świecie medycyny padła z ust profesora Christiaana Barnarda, człowieka, który pierwszy na świecie przeszczepił serce (1967). Kiedy na konferencji prasowej uznano to za szczyt osiągnięć medycyny, on powiedział: „Ha, przeszczepić serce… Jak ktoś przeszczepi palec, to dopiero będzie coś!”. On, jako chirurg, doskonale wiedział, z jaką skalą trudności mamy do czynienia w świecie mikrochirurgii.
Czym pod względem technicznym różni się replantacja od transplantacji?
W przypadku replantacji przy urazie mamy sytuację wymuszoną - musimy się dopasować do zmian anatomicznych, do których doszło w wyniku wypadku. Natomiast w transplantacji sami przygotowujemy jedną i drugą część. Możemy ją więc spokojnie dopasować. Formalnie obie części nie są już uszkodzone - kikut jest wygojony, odcinamy jego końcówkę, żeby mieć już same zdrowe tkanki, które łączymy z wyłącznie zdrowymi tkankami dawcy. Możemy więc sobie wszystko chirurgicznie dopasować. To więc w przypadku transplantacji jest ułatwieniem.
A jakie są trudności?
Rzadko zdarza się uzyskać idealne dopasowanie anatomiczne - z zewnątrz kończyna wygląda tak samo, ale nie jest taka sama: musi mieć podobną długość palców, szerokość, ale np. może się zdarzyć różnica w obwodzie, bo ktoś miał bardziej umięśnione przedramię, a ktoś inny - mniej. Trzeba więc „zgubić” te różnice. Poza tym kikut ulega zmianom atroficznym - on się cofa, a więc jakość kości w nim jest gorsza, bo on nie pracuje i nie podlega procesom naprawczym. To trochę jak z astronautami w warunkach nieważkości - im rzeszotowieją kości, bo nie ma wysiłku związanego z grawitacją. Gorsza jest jakość naczyń krwionośnych, głównie na ich końcach. Na końcach nerwów często pojawiają się nerwiaki, a więc blizny. Część mięśni jest w zaniku lub zbliznowaciała, nie ma więc funkcjonalnej struktury zbudowanej z kurczących się włókien. Wszystko trzeba dopasować. Czasami jednej struktury trzeba wziąć więcej od dawcy, a drugiej - od biorcy.
Jeszcze jedno: dziś wiele osób ma tatuaże. Ręka jest zdrowa, ale nie wszyscy uznają to za estetyczne. Czy to dyskwalifikuje taką kończynę?
Każdego biorcę pytamy, czy jeżeli dawca będzie miał w obrębie kończyny górnej tatuaże, stanowi to dla niego przeszkodę. Robimy tak, chociaż do tej pory nie zdarzył się taki dawca. Mieliśmy za to biorcę z wytatuowaną ręką. I właśnie przez to trzeba było wykonać transplantację skóry. Dodajmy, że tatuaż może być przeciwwskazaniem, jeżeli był wykonany przed mniej niż 6 miesiącami.
Dlaczego?
W czasie tatuowania mogło dojść do przeniesienia infekcji wirusowych. Przyjmuje się więc 6-miesięczne okno gwarantujące bezpieczeństwo. Jeśli w tym czasie nic się nie wydarzyło (wszystkich dokładnie badamy na wszystkie przeciwciała - i biorcę, i dawcę), przeszczep jest możliwy. Poza tym trzeba dokonać błyskawicznego scanningu zdrowotnego dawcy, bo on może mieć ukryty nowotwór. Zdarzył się taki przypadek, gdy przeszczepiono pacjentowi nerkę z nowotworem (jak się okazało), bo guz był w nadnerczu. Ale że był mały, niewykrywalny, zauważono coś podejrzanego dopiero w czasie operacji. Dlatego do każdej operacji podchodzimy z jednym założeniem: nie możemy ryzykować życia pacjenta dla przeszczepu, który „tylko” poprawia jakość życia.